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临床如何诈欺影像学技巧会诊胰腺疾病？浙江大学医学院从属第二病院发射科的余日胜教师共享了胰腺疾病会诊的想路宝典小色哥，。

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大家简介

余日胜 教师

浙江大学医学院从属第二病院主任医师

博士生导师

发射考试总支通知

发射科考究东谈主兼基田主任

医学影像学教研室主任

·   中国胰腺病学会委员

·   中华医学会发射学分会腹部学组委员

·   中华发射学会质地与安全搞定委员会委员

·   中国医师协会发射医师分会消化专委会委员

·   浙江省医学会发射学专科委员会副主委兼腹部学组组长

·   浙江省中西医聚会学会影像专科委员会候任主委

·   浙江省生物医学工程学会发射专委会副主委

·   国度当然基金评审大家

学术兼职

大家授课

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胰腺疾病会诊想路宝典

1.一个中枢：胰腺影像学至上；

2.两个基本点：临床病史与履行室检验；

3.三大类型：囊性占位、实性占位和饱胀性病变；

4.五大读片技能：实性占位-T1W1，囊性占位及纤维分隔-T2W1，病灶内钙化-CT平扫，胰岛素瘤-反复阅片，胰腺囊肿或全胰浆液性囊腺瘤（SCN)-VHL概述征-条款反射；

5.十五大影像学特征：蜂窝征、花瓣征、胰管穿行征等；

6.一个宗旨——明确影像会诊：得出最可能的会诊；

7.一个实时：与时俱进，实时更新学问；

8.一个挑战：向病理学会诊挑战；

9.走相宜我方的路，一定能达到光泽的极点！

01

一个中枢：胰腺影像学至上

腹部疾病这类宽广，但责任真感性强，腹部中尤其是胰腺影像学会诊羁系、手术并发症多且严重，因此术前影像学评估趣味紧要。诸君影像同仁，一朝证实标的，就要坚强的选择！

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图1：心爱腹部尤其胰腺影像学

（浙江大学医学院从属第二病院发射科）

（图片开端：余日胜教师授课使用）

02

两个基本点：临床病史与履行室检验

胰腺影像会诊包括两个基本点，即临床病史与履行室检验。临床病史有性别、年龄、既往疾病与手术史等，履行室检验则需眷注三大肿瘤宗旨（CA199、CEA、AFP)、淀粉酶、C反映卵白等。

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1、胰腺囊性肿瘤需详确辩认男儿、姆妈与外婆瘤

不同东谈主群常见发病率：

· 实性假乳头状瘤（SPN）常见于：女、25-28岁

（后生女性）

· 黏液性囊腺瘤（MCN）常见于：女、47岁

（中年女性）

· 浆液性囊腺瘤（SCN）常见于：女、65岁

（老年女性）

· 导管内乳头状黏液肿瘤（IPMN）常见于：

男=女、67岁（老年）

2、胰腺实性肿瘤则需详确本身免疫性胰腺（AIP）

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图2：需要详确临床病史

（图片开端：余日胜教师授课使用）

不同东谈主群常见发病率：

· 胰腺癌：

男:女 = 1.6-2:1（40-70岁）

· 胰母细胞瘤：

男:女 = 2:1{平均 5 岁和 44 岁（双峰）}

· 胰腺腺泡细胞癌：

男略多于女（60岁摆布）

· 本身免疫性胰腺炎（AIP）：

男:女 = 3-7:1（45岁以上）

· 胰腺神经内分泌肿瘤（pNENs）：

男 = 女（50-60岁）

· 飘浮瘤：

男 = 女（中老年）

3、功能性胰腺神经内分泌肿瘤（pNENs）临床特征

· 胰岛素瘤：

Whipple三联征（低血糖、晕厥和精神神经症状）；多良性

· 胃泌素瘤：

胃十二指肠多发性溃疡，卓艾概述征，25%-30%兼并MENⅠ型；常恶性

· 胰高血糖素瘤：

胰高血糖素瘤概述征（糖尿病、迁徙性坏死性皮炎、舌炎、曲直炎、贫血、体重减弱）；常有飘浮

· 血管活性肠肽瘤（VIP瘤）：

泻肚、低钾、胃酸缺少

· 其他：

助长抑素瘤、助长激素瘤、MEN-I型、VHL概述征等

4、肿瘤标记物与恶性胰腺肿瘤

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 图3：富血供胰腺癌 M/53，体检发现CA-199并握续升高（肿瘤标记物为会诊垂死依据） 

（图片开端：余日胜教师授课使用）

· CA199升高：

胰腺癌（包括迥殊类型如腺鳞癌）、MCN及IPMN恶变

· CA199很少升高：

腺泡细胞癌、淋巴瘤

· AFP：

胰母细胞瘤（少数）、腺泡细胞癌（27%）、肝样腺癌（60%）小色哥，

· CEA：

晚期胰腺恶性肿瘤

03

胰腺病变的三大类型

胰腺病变包括以下三大类：

1. 囊性占位：

SCN、MCN、IPMN、SPN、胰腺神经内分泌肿瘤（pNENs）及囊性非肿瘤性病变；

2. 实性占位：

胰腺癌、局灶性胰腺炎、SPN及pNENs（无显然囊变者）、飘浮瘤等；

3. 饱胀性病变：

急慢性胰腺炎、胰腺结核、饱胀性肿瘤（淋巴瘤、VHL有关SCN、播散性平滑肌瘤病）。

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图4 胰腺三大类肿瘤

（图片开端：余日胜教师授课使用）

04

五大读片技能

胰腺读片技能包括以下五点：

01

T1WI：实性占位

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图5 实性浆液性囊腺瘤（SCN） T1WI泄漏病灶显然优于T2WI

（图片开端：余日胜教师授课使用）

02

T2WI：囊性占位及纤维分隔

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图6 胰腺囊性病灶及纤维分隔：T2WI

（图片开端：余日胜教师授课使用）

03

CT平扫：病灶内钙化

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图7 浆液性囊腺瘤（SCN）CT平扫泄漏病灶中央钙化

（图片开端：余日胜教师授课使用）

04

反复阅片：胰岛素瘤

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图8 反复阅片：胰岛素瘤

（图片开端：余日胜教师授课使用）

05

条款反射：

胰腺囊肿或全胰SCN-VHL概述征；

胰腺多发富血供结节-MEN- I型。

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图9 全胰腺浆液性囊腺瘤（SCN）—VHL概述征

（图片开端：余日胜教师授课使用）

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图10  MENⅠ型 F/45  甲状旁腺瘤、胰腺多发神经内分泌肿瘤（pNENs）、垂体瘤

（图片开端：余日胜教师授课使用）

05

十五大影像学特征

胰腺疾病会诊阴私——影像特征，胰腺的十五大影像特征与相应的胰腺病变如下：

1. 双管征

即胆总管和胰管同期扩展，相配致命。指示胰头占位，主要见于胰头癌。

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图11 胰头癌 双管征

（图片开端：余日胜教师授课使用）

2. 胰管截断征

胰体癌变成的胰管截断，有助会诊。

3. 蜂窝征

对浆液性囊腺瘤（SCN）相配垂死。微囊型SCN（全病灶蜂窝征+中心钙化+快进快出）；胰腺癌-病灶内蜂窝征，必须看T2WI！

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图12 微囊型SCN

（图片开端：余日胜教师授课使用）

4. 囊外囊征

单发薄壁囊外小囊多为寡囊型SCN，T2WI泄漏最澄澈；单发厚壁囊外小囊多为黏液性囊腺瘤（MCN）。

5. 囊内囊征

黏液性囊腺瘤（MCN）。

6. 花瓣征

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图13 辩认重心：无胰管扩展的花瓣征多为SCN；下贱胰管扩展的花瓣征为IPMN

（图片开端：余日胜教师授课使用）

7. 葡萄征

SCN和导管内乳头状黏液肿瘤（IPMN）的辩认重心为，无胰管扩展的花瓣征多为SCN，下贱胰管扩展的花瓣征为IPMN。MRCP相配垂死。

8. 香肠征

9. 刀鞘征

本身免疫性胰腺炎，香肠征-刀鞘征

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图14 香肠征-刀鞘征

（图片开端：余日胜教师授课使用）

10. 胰管鼠尾征

胰管轻度扩展且逐渐变细，为良性特征。慢性胰腺炎。

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图15 胰管截断征与鼠尾征对比

（图片开端：余日胜教师授课使用）

11. 胰管穿行征

局灶性胰腺炎；较早期胰腺癌（稀有）。

12. 血管穿行征

淋巴瘤。会诊重心为局灶性均匀强化肿块+DWI显然高信号+血管穿行。

13. 包膜征

实性假乳头状肿瘤（SPN）。微恙灶包膜较微辞，大病灶包膜澄澈。

14. 假包膜征

腺泡细胞癌、实性浆液性囊腺瘤（SCN）、肝样腺癌。

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图16 假包膜征

（图片开端：余日胜教师授课使用）

15. 导管征

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图17 胰腺错构瘤：导管征

（图片开端：余日胜教师授课使用）

06

宝典一：与时俱进，诈欺新学问

2012亚特兰大编削版法式和国外共鸣（Gut 2013;62:102–111.）更新“急性胰腺炎局部并发症”界说：

急性胰周液体积存APFC

胰腺假性囊肿PP

急性坏死性积存ANC

包裹性坏死WON

更新的本体：累及胰腺里面的液体积存，不成再叫胰腺假性囊肿，称为急性坏死性积存（ANC），4周以上叫包裹性坏死（WON）

神经内分泌肿瘤——胰岛细胞瘤

多形性未分化赘瘤——恶性纤维组织细胞瘤

宝典二：敢把天子拉下马——挑战病理

给群众共享一个案例，影像检验如下图。胰尾EUS-FNA病理示：涂片见部分异型的导管上皮细胞，癌疑，请聚会影像学检验。

癌疑？有价值吗？

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图18 患者胰腺影像检验图

（图片开端：余日胜教师授课使用）

         病理答复：胰腺假性囊肿（WON），伴局部胰岛细胞增生。

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图19 患者胰腺影像检验图（2012-3-10）及手术纪录单

（图片开端：余日胜教师授课使用）

与前片相比，未行任何调理，胰头体积镌汰，胰管扩展减弱，终末临床会诊慢性局灶性胰腺炎。最终影像学慑服病分解诊！

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图20 患者胰腺影像检验图

（2012-10-19 VS. 2014-4-29 ）

（图片开端：余日胜教师授课使用）

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胰腺会诊的中枢为影像学，终极宗旨是为了明确疾病会诊。最初要钦慕临床病史与履行室检验，明确胰腺病变的影像会诊是最终宗旨。此外临床医师还应与时俱进、更新学问，达到一定水平时要以致勇于怀疑病理学会诊发起挑战。但愿每一位影像同仁走相宜我方的路，一定能达到光泽的极点！

大家问答

01

胰腺检验首选彩超、MRI也曾CT，其各自的优污点？

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按会诊价值来说，磁共振和CT优于彩超。但体检经常用彩超，一般不会汲取CT或磁共振。在已知胰腺病变的情况下会选择CT或磁共振来对胰腺疾病作念出会诊。CT关于早期胰腺癌以及胰腺的术前评估相配有价值。但我觉得只怕分磁共振可能在会诊胰腺时优于CT，比如关于局灶型上游胰管扩展，MRCP以及T2项可能比CT能更好地泄漏。

总体而言，MRI关于胰腺囊性病变是首选，考虑到临床会诊价值及无辐射毁伤方面，无论是会诊也曾随诊齐应选择MRI。但CT 也有价值，比如对实性病变进行薄层扫描。在病灶内钙化和急性期出血方面，MRI不如CT。而关于小的（如脂质类的）病变，MRI有同反相位不错不雅察。

以我院检验来讲，CT是首选，其次是磁共振。B超的总体价值低于CT和磁共振，但体检经常汲取彩超，临床责任中好多医师可能也会选择彩超。

02

胰腺粘液囊腺瘤和浆液囊腺瘤如何辩认？囊腺瘤和囊腺癌如何辩认？

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现时胰腺粘液囊腺瘤称为粘液性囊腺肿瘤（MCN）。浆液性囊腺肿瘤（SCN）有5个类型，如果是微囊型，蜂窝征不错全齐跟MCN辩认；如果是寡囊型，则容易和MCN发生辩认羁系，区别的措施是花瓣征或束腰征，区别于MCN的囊内囊征或高张力。此外，SCN是富血供肿瘤，快进快出会诊多有助于辩认。

囊腺瘤主如果指MCN的癌变，SCN的癌变率不到1%，是以咱们很少强调SCN的辩认。浆液性囊腺征，即局部有浆液性囊腺瘤的特征，且有局部骚扰或飘浮的特征，则可觉得是浆液性囊腺瘤恶变的发扬。

粘液性囊腺肿瘤的癌变率相配高，且不同指南讲述不同。比如欧洲指南觉得4公分以上的粘液性囊腺肿瘤容易发生癌变，好意思国指南觉得3公分以上就指示有恶性可能。辩认措施：囊腺癌是b结节大于5mm并强化，区别于囊腺瘤的b结节小于5mm；左近情况；出现飘浮；临床出现肿瘤宗旨改变；影像学曲折方位，比如囊腺癌出现上游胰岛扩展。

03

胰腺单纯囊性病变，与胰管莫得明确关联，请训诫诊论断不错如何写？

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胰腺单纯囊性病灶的大小是要津。如果单纯囊性病灶小于1mm，是良性病变，两年复查；如果是1~2mm，也写良性病变，一般年度复查；2~3cm，半年复查；3cm以上要考虑恶性可能。3 cm以下单纯囊性病灶基本齐是良性病变，3cm以上有恶变倾向。字据欧洲循证指南则是4cm以上有恶变可能。虽然比如SCN全齐是囊性发扬，不错成功写SCN ，临床不需要随诊。

04

如果病灶与胰腺界限不清时，如何判断是否是胰腺发源？胰腺癌血管骚扰如何评估？

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病灶跟胰腺分界不清时，中心位置在那儿相配垂死。此外，病灶跟胰腺之间的干系，比如鸟嘴征、左近有推移发扬也相配垂死。如果是鸟嘴征，确定考虑胰腺发源；如果是通过胰腺推移的，虽然是胰外压迫；关于肿块相配大的肿瘤，胰内跟胰外只怕判断相比羁系。较容易出现跋扈的是胰周淋献媚的集聚，只怕被会诊成胰腺癌。此处应详确，淋献媚集聚多环状强化，磁共振更有助于辩认，T1 高信号、T2 低信号成功不错作念出辩认会诊。

胰腺癌的血管骚扰主如果动脉的骚扰和静脉的骚扰。动脉骚扰主如果评估腹腔干肠系膜上动脉以及肝总动脉，静脉评估是门静脉和肠系膜上静脉，评估情景，比如有无并行等。

门静脉评估时如果阻塞，还需要看阻塞鸿沟。胰腺血管评估一般看骚扰的鸿沟，关于静脉还不错看轮廓改变。评估胰腺有无血管变异关于手术也有联接趣味。

05

单纯胰腺体积增大，有临床症状不错会诊胰腺炎吗？

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单纯胰腺体积增大主要看临床症状。比如淀粉酶升高，临床因循胰腺炎会诊时则会诊为胰腺炎，如果莫得方位就要防御。胰腺炎分为平淡急性胰腺炎和本身免疫性胰腺炎，临床调理措施有所不同。单纯胰腺增大，密度信号均匀，还要考虑血液系统开端的肿瘤，比如淋巴瘤。

06

本身免疫性胰腺炎影像学改变及会诊想路？

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本身免疫性胰腺炎跟肿瘤辩认相配垂死。本身免疫性胰腺炎分为1型跟2型，1型在亚洲东谈主中非继续见，血清学宗旨相配垂死，比如IgG4；2型在泰西国度常见。本身免疫性胰腺炎的影像学方面强调CT和磁共振检测，有好多方位，最垂死的是香肠征、刀鞘征、强化雀斑征等。

曲折方位方面，比如胰管扩展一般为轻度扩展，且经常呈冰锥征，而胰腺癌的胰管扩展一般相对光滑。从磁共振的迷漫信号也不错辩认，胰腺癌的迷漫不如本身免疫性胰腺炎，而本身免疫性胰腺炎的迷漫不如淋巴瘤。

会诊想路方面，不错字据上述特征来作念出评估，包括临床发扬和履行室检验。此外肿瘤宗旨用于分良恶性，良性则考虑本身免疫性胰腺炎可能。影像学特征又分两型，本身免疫性胰腺炎也可能是全身本身免疫性疾病的一部分，反过来对会诊也相配有匡助。

07

发生在胰头部的胰腺癌与肿块型胰腺炎，沟槽区胰腺炎的辩认会诊重心？

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胰腺的环形强化和不均匀强化关于会诊相配有价值，上游胰管扩展等继发性改变也相配垂死。局灶性胰腺炎就莫得环形强化见解，一般是密度信号均匀，跟不均强化也不同，呈现胰管穿行征，上游胰管扩展也相对稀有，以上齐有助于辩认。

沟槽性胰腺炎亦然区域迥殊类型，在我国相对稀有，包括壁的受累、囊样发扬等。其鸿沟相对较广，还可能出现胆囊改变，总体与胰腺癌有较大区别。

08

胰腺肿瘤中的男儿瘤、姆妈瘤、外婆瘤如何辩认？

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胰腺肿瘤中，男儿瘤是实性假乳头状瘤，姆妈瘤一般指的是MCN，外婆瘤是SCN。男儿瘤即是实性肿瘤，年岁相比轻，男女比例1：9，有齐全的包膜，里面有出血囊变坏死。实性部分进行强化，可是强化过程低于胰腺。钙化也有很大匡助，它会出现囊壁的钙化，弧形钙化，对会诊相配有匡助。此外，实性假乳头状瘤是低度恶性肿瘤，一般很少淋献媚飘浮。

09

胰岛素瘤一般如何会诊，胰腺内内分泌肿瘤的会诊和辩认会诊重心？

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胰岛素瘤的会诊一般以CT跟磁共振为主，要聚会临床情况。胰岛素瘤频频是功能性神经内分泌肿瘤，具有whipple三连征、低血糖、晕厥、精神极端等发扬，如果测到血糖很低对会诊相配有匡助。一般胰岛素瘤齐相配小，大部分小于2公分，一般会小于1公分，一个相配垂死的影像学特征是富血供的快进快出。

神经内分泌肿瘤的会诊跟辩认相比复杂。胰岛素瘤属于G1级的神经内分泌肿瘤，是以快进快出。神经元肿瘤G3 级是渐进性强化，G2级不错是快进快出或渐进性强化，G3级如果分化不好即是神经内分泌癌。神经分泌癌跟胰腺癌的辩认方面，胰腺癌渐进性强化过程低于神经内分泌肿瘤；神经内分泌肿瘤胰管扩展相对不显然，而胰腺癌扩展相配显然。神经内分泌肿瘤跟实性假乳头状瘤只怕很难隔离，靠免疫组化才调辩认。

 仅供与医疗卫生专科东谈主士学术同样交流使用

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