av下载

*仅供医学专科东说念主士阅读参考AV影院

糖尿病休养应全面磋商患者个体化身分，确保降糖决策精确、有用。

临床病例

患者，男，60岁。

主诉：口干多饮多尿10年，加剧1周。

现病史：10年前无彰着诱因出现口干、多饮，逐日饮水约2500-3000ml，多尿，白昼4-6次，夜间4-5次，每次尿量约250ml，无尿频、尿急、尿痛，无泡沫尿及肉眼血尿，无当作发凉及行动阻隔，于当地卫生院会诊为“2型糖尿病”，口服二甲双胍片500mg逐日3次（tid）戒指。出院后拒绝服用降糖药，口干、多饮、多尿症状拒绝发作，屡次调整休养决策，现在降糖决策为：二甲双胍片500mg tid+阿卡波糖片100mg tid+甘精胰岛素打针液睡前24u皮下打针。近1月上述症状再次加剧，伴全身乏力。无头痛、头晕，无咳嗽咳痰，无心慌心悸，无恶心吐逆，无腹痛泻肚，为求进一步休养来我院就诊。患者自患病以来，精神情景尚可，休眠情况尚可，食欲食量尚可，大便闲居，小便量多，膂力情况一般，近期无彰着体重变化。

既往史：既往有病史6年，最高血压180/115mmHg，平时规定服用硝苯地平控释片30mg每天一次（qd）戒指血压。既往有冠心病病史1年，偶感心前区不适，规定服用阿司匹林肠溶片100mg qd抗血小板都集，阿托伐他汀钙片20mg每晚1次（qn）降脂踏实斑块休养。

现在药物使用情况：24u、二甲双胍片500mg tid、阿卡波糖片100mg tid、硝苯地平控释片30mg qd、阿司匹林肠溶片100mg qd、阿托伐他汀钙片20mg qn。

个东说念主史：饮酒史10年，平均每周约饮酒1-2次，平均每次饮酒约100ml。否定抽烟史。

眷属史：否定眷属病史。

身材查验：

实验室查验：

注：HbA1c：糖化血红卵白；FPG：空心血糖；PPG：餐后血糖；TC：总胆固醇；LDL-c：低密度脂卵白胆固醇；HDL-c：高密度脂卵白胆固醇；TG：甘油三酯；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天门冬氨酸转氨酶

胰岛功能测定：

其他援助查验：

低血糖发生情况：既往未发生过低血糖。

注：低血糖的界说：摄取药物休养的糖尿病患者唯有血糖<3.9mmol/L就属于低血糖，可发达为交感神经本心（如心悸、焦灼、出汗、头晕、手抖、饥饿感等）和核心神经症状（如脸色改变、领略阻隔、抽搐和晕厥）。

严重低血糖：莫得特定血糖规模，伴有坚韧和（或）躯体改变的严重事件，需要他东说念主匡助的低血糖。

会诊：

1.2型糖尿病2型糖尿病性周围血管病2.颈动脉硬化（伴多发斑块）3.脂肪肝4.高血压病3级（很高危）5.冠状动脉粥样硬化性腹黑病

患者基线特征：

1.老年男性，病程长，FPG、PPG、HbA1c均未达标，血糖戒指差，并存在胰岛素反抗；2.既往休养允从性差，拒绝服用物，且有恒久饮酒史；3.合并高血压、冠心病、颈动脉硬化、脂肪肝等疾病；4.体型痴肥，腰身高。

休养决策：

●降糖休养：入院后将基础胰岛素篡改为德谷胰岛素利拉鲁肽打针液18剂量单元qd皮下打针；同期口服二甲双胍恩格列净片5mg qd；

●心脑血管疾病休养：30mg qd、阿司匹林肠溶片100mg qd、阿托伐他汀钙片20mg qn。

休养决策及血糖变化：

休养及随访时间未发生低血糖、胃肠说念等不良响应。

案例分析

该病例为中老年男性，2型糖尿病（T2DM）病程长，休养允从性差。既往使用基础胰岛素并吞二甲双胍、阿卡波糖血糖戒指不达标（HbA1c高达11.3%、FPG 12mmol/L）。磋商到患者已出现糖尿病性周围血管病变，且合并冠心病等心血管疾病及高危身分，需尽快调整休养决策，有用安稳降糖，降速糖尿病心血管并发症与合并症的发生发展。此外，关于患者的冠心病应不绝赐与眷注和积极休养。

在降糖方面，根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，基础胰岛素并吞口服降糖药休养3个月HbA1c未达标的患者，应试虑调整胰岛素决策[1]。惯例调度决策经常是增多基础胰岛素的剂量，或在基础胰岛素的基础上增多其他和胰岛素机制互补的降糖药物。但该患者BMI 33kg/m2、腰身102cm为腹型痴肥，合并高血脂，条目休养决策在有用降糖的同期，尽可能幸免体重增多风险。

德谷胰岛素利拉鲁肽打针液是天下首个上市的基础胰岛素与胰高糖素样肽-1受体清脆剂（GLP-1RA）的并吞制剂，DUALⅤ掂量显露，在既往基础胰岛素休养血糖戒指欠安的T2DM患者中，与甘精胰岛素U100增多剂量比较，篡改为德谷胰岛素利拉鲁肽打针液的降糖后果更显耀（HbA1c变化：-1.8% vs -1.1%），且低血糖发生率更低、具有体重获益。在不同基线HbA1c、BMI亚组以及胰岛素剂量亚组中，德谷胰岛素利拉鲁肽休养均能更显耀缩小HbA1c[2-4]。

另外，《中国成东说念主2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床运用大家共鸣》推选，关于T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险极高危、心力穷乏（HF）或慢性肾脏病（CKD）患者，若是莫得禁忌证或不耐受，二甲双胍应作为一线降糖药物并一直保留在休养决策中；同期，无论HbA1c是否达标，T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危的患者提出优先并吞具有心血管获益左证的GLP-1RA或钠-葡萄糖协同转运卵白2阻挠剂（SGLT2i）[5]。

故此休养团队调整降糖决策为德谷胰岛素利拉鲁肽打针液18剂量单元并吞二甲双胍恩格列净片休养。休养1个月内，患者血糖水平握续安稳下落，3个月随访末端显露，FPG降至6.7mmol/L，2h PPG降至6.9mmol/L，并罢了HbA1c达标。体重在原有90kg的基础上，安全减重11kg，从而改善胰岛素反抗。且系数流程中并未出现低血糖、胃肠说念等不良响应，药物耐受情况雅致。出院1周时，德谷胰岛素利拉鲁肽打针液运用剂量从18剂量单元调整为20剂量单元进一步优化血糖戒指，随访3个月时缩小至16剂量单元，血糖戒指后果如前。

Q1

摄取胰岛素休养的患者，哪些情况下磋商使用德谷胰岛素利拉鲁肽打针液？

李舍予西席：德谷胰岛素利拉鲁肽打针液的适用东说念主群包括[6]：

1.用于口服降糖药休养血糖不达标患者的肇端打针休养

患者在糊口面孔阻挠和口服降糖药并吞休养3个月HbA1c不达标时，不错将德谷胰岛素利拉鲁肽打针液作为多种机制并吞休养决策的选拔之一。

2.用于其他打针类降糖药休养的篡改休养

患者还是使用基础胰岛素或GLP-1RA休养3个月HbA1c不达标时，不错将德谷胰岛素利拉鲁肽打针液作为篡改休养决策的选拔之一；

正在使用基础胰岛素并吞GLP-1RA休养或逐日屡次胰岛素打针休养且胰岛功能尚好、但愿减少打针次数的患者，德谷胰岛素利拉鲁肽打针液亦然一种有用、安全、便捷的休养选拔。

3.用于短期胰岛素强化休养的篡改休养

摄取短期胰岛素强化休养的患者，高糖毒性获得排除之后，根据患者的胰岛功能、血糖水平、胰岛素使用剂量和患者休养意愿等，不错篡改为德谷胰岛素利拉鲁肽打针液作为后续休养决策。

Q2

德谷胰岛素利拉鲁肽打针液可与哪些口服降糖药并吞使用？

李舍予西席：德谷胰岛素利拉鲁肽打针液保留了德谷胰岛素和利拉鲁肽各自的药代能源学和药效用源学特征，二者通过多种机制证明协同作用，增强降糖后果，并减少各自的不良响应的发生风险[6]。

同期，德谷胰岛素利拉鲁肽打针液还并吞多种口服降糖药，罢了“机制互补、多靶调度、增效减副”。DUAL VIII、DUAL IX掂量均标明，德谷胰岛素利拉鲁肽打针液与二甲双胍、吡格列酮或SGLT2i联用能罢了HbA1c的有用戒指，改善空心血糖，况且体重增多更少，低血糖事件发生率更低[7，8]。

但需要翔实的是，二肽基肽酶4阻挠剂（DPP-4i）与GLP-1RA作用有所重复，从表面上讲，在运用德谷胰岛素利拉鲁肽打针液之后，应停用DPP-4阻挠剂。

Q3

临床执行中，从基础胰岛素篡改为德谷胰岛素利拉鲁肽打针液时，如何进行剂量篡改与调整？

李舍予西席：《德谷胰岛素利拉鲁肽打针液临床运用大家指引提出》指出，从基础胰岛素休养篡改为德谷胰岛素利拉鲁肽打针液休养时，提出肇端剂量不特出16剂量单元（16u德谷胰岛素和0.6mg利拉鲁肽）。临床执行中，还需基于患者的年纪、病程、胰岛功能、血糖特质、血糖戒指看法、低血糖风险和患者允从性等身分进行空洞判断，老年、病程长、并发症多的患者可酌情减少肇端休养剂量，BMI≥25kg/m2或HbA1c>8%的患者可磋商较高剂量肇端[6]。

剂量调整方面，德谷胰岛素利拉鲁肽打针液的剂量调整罢黜个体化的原则，可根据自我血糖监测FPG水平进行2个剂量单元的调整，每周调整1～2次，直至FPG达标[6]。

病例提供嘉宾

刘财成内分泌科、肾病血液科、消化内科肃穆东说念主 主治医生

阿克苏医学会内分泌糖尿病专委会委员、阿克苏地区内分泌专科质控大家构成员

毕业于新疆医科大学， 有6年的临床职责告诫。2018年至2021年干涉入院医生规范化培训

擅长内分泌代谢系统常见病与危重疾病的诊治

在糖代谢疾病、脂代谢疾病、骨代谢疾病、甲状腺有关各种疾病、垂体、肾上腺及性腺有关各种常见病的诊治方面有丰富的告诫

点评大家简介

李舍予， MD

四川大学华西病院内分泌代谢科副西席，医疗组长，博士掂量生导师

训诫部后生高脉络东说念主才，中共四川省委后生高脉络东说念主才

四川省驻守医学会内分泌代谢性疾病防控分会主任委员，学会理事

中华医学会糖尿病分会痴肥与糖尿病学组委员

中华医学会临床流行病学与循证医学分会指南学组（筹）委员

中国指南STAR内分泌专委会副主任委员；MAGIC中国中心辘集员（liaison）

JMIR Diabetes主编；中华医学杂志英文版、Diabetes， Obesity & Metabolism等编委

作为通信作家在柳叶刀（Lancet）、英国医学杂志（BMJ）、内科学年鉴（Annals of Internal Medicine）等国表里学术期刊发表论文数十篇

曾牵头制定2部外洋临床执行指南（SGLT2阻挠剂及GLP-1受体清脆剂休养成东说念主2型糖尿病，BMJ 2021；PCSK9阻挠剂及依折麦设驻守成东说念主心血管疾病，BMJ 2022）

主要掂量场合：心肾代谢性疾病的临床执行指南与电子病历大数据掂量

参考文件：

[1].中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志，2021，13(4):315-409.

[2].Lingvay I， Pérez Manghi F， García-Hernández P， et al. Effect of Insulin Glargine Up-titration vs Insulin Degludec/Liraglutide on Glycated Hemoglobin Levels in Patients With Uncontrolled Type 2 Diabetes: The DUAL V Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Mar 1;315(9):898-907.

[3].Lingvay I， Harris S， Jaeckel E， Chandarana K， Ranthe MF， Jódar E. Insulin degludec/liraglutide (IDegLira) was effective across a range of dysglycaemia and body mass index categories in the DUAL V randomized trial. Diabetes Obes Metab. 2018 Jan;20(1):200-205.

[4].Meneghini L， Doshi A， Gouet D， et al. Insulin degludec/liraglutide (IDegLira) maintains glycaemic control and improves clinical outcomes， regardless of pre-trial insulin dose， in people with type 2 diabetes that is uncontrolled on basal insulin. Diabet Med. 2020 Feb;37(2):267-276.

[5].《钠-葡萄糖共转运卵白2阻挠剂并吞二甲双胍休养2型糖尿病大家共鸣》大家组. 钠-葡萄糖共转运卵白2阻挠剂并吞二甲双胍休养2型糖尿病大家共鸣[J]. 外洋内分泌代谢杂志，2023，43(5):437-448.

[6].《德谷胰岛素利拉鲁肽打针液临床运用大家指引提出》编写组. 德谷胰岛素利拉鲁肽打针液临床运用大家指引提出[J]. 中华糖尿病杂志，2023，15(03):209-215.

[7].Aroda VR， González-Galvez G， Grøn R， et al. Durability of insulin degludec plus liraglutide versus insulin glargine U100 as initial injectable therapy in type 2 diabetes (DUAL VIII): a multicentre， open-label， phase 3b， randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Aug;7(8):596-605.

[8].Philis-Tsimikas A， Billings LK， Busch R， et al. Superior efficacy of insulin degludec/liraglutide versus insulin glargine U100 as add-on to sodium-glucose co-transporter-2 inhibitor therapy: A randomized clinical trial in people with uncontrolled type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2019 Jun;21(6):1399-1408.

“此文仅用于向医疗卫生专科东说念主士提供科学信息，不代表平台态度”